診療報酬・介護報酬解説BOOK 2018(平成30)年度改定対応版: 看護政策・経営学で読み解く

カテゴリー : No book, no life.

拙著を出版しました。

今回の企画は、大島敏子先生とコラボして、2018年度の診療報酬・介護報酬同時改定を受け、看護の現場に直結する内容を選りすぐって改定裏話も含めて解説するというもの。

ただし、類書と最も異なるのは、看護政策・経営学という松下独自の体系をベースにして、診療報酬・介護報酬のツボをつかみ、うまく活用するノウハウを紹介しているところです。

一般病棟入院基本料の評価体系の見直し、入退院支援など地域連携をはじめとした加算の内容から今後の方向性まで、看護管理者が押さえておきたいポイントを解説しています。

医療管理学、政策分析学の立場から松下が編集と執筆を行いました。さて、ここでは一般病棟入院基本料の評価体系についてのみ書きます。

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そもそも7対1が創設された2006年に、多くの病院が高い報酬を求めて 7対1を取得しようとして看護師採用争奪戦が巻き起こりました。
 
 厚労省は、当初は7対1の届出病床数2万床を政策的な目標としました。この読みが大きく外れ、ピーク時には約38万床まで激増してしまいました。
 
 政策的な誤算を通り越えて、これは事実上の大失政と言わなければなりません。
 
 しかし、厚労省はこの失政を認めませんでした。「官僚の無謬性」という疾患です。
 
 あげくのはてには、7対1が過剰になったところで、厚生労働省は7対1の施設基準を厳しくすることよって、7対1 から10対1に逆誘導しなおしました。
 
 さらなる失策の上塗りです。
 
 このように 7対1 と10対1を巡る入院基本料の改定の歴史は、創設時の誤算と失政の上塗りともいうべき状況です。巷かまびすしい根拠に基づいた政策策定(Evidence-based Policy Making)とは隔絶しています。
 
 このようにして、社会的共通資本(宇沢弘文)である医療・看護サービスが、社会的共通資本を擁護、増進するべき厚労省によって、こともあろうに毀損されてきたのです。
 
そして、改定のたびに、医療経営関係者の吐息、被害者意識、怨嗟、冷笑がないまぜとなり、不信感を醸成してきました。

今次改定もこのような歴史的文脈から分析する必要があります。
 
2018年の前回改定は、7対1と10対1の最高部分が、それぞれ1591点と1387点であり、その差は204点という大きな報酬差がありました。また医療機関としても管理単位が異なると状況に合わせて弾力的な配置をしたくてもできませんでした。そのため 7対1から10対1への届け出変更が非常に難しかったのです。これは制度設計に問題があったのです。
 
 ところが、今次改定では積年の失政の上塗りを一気に「御和算」して、大胆に制度設計をやり直してきました。

つまり、患者の集客が滞り、稼働率が低下し、重症度と医療・看護必要度が低下すると7段階の階段を右上から左下に向かって落ちることになりうるのです。
 
 筆者がペイ・フォー・パフォーマンス7段階逆スライド方式と命名する所以です。
 
 7対1の人員基準をクリアして1591点を確保していたにも拘わらず、稼働率が下がり、重症度と医療・看護必要度も下降すると、急性期一般入院基本料の2階部分が、入院料1(1591点)→入院料2(1561点)→入院料3(1491点)→入院料4(1387点)→入院料5(1377点)→入院料6(1357点)→入院料7(1332点)というように落ちてゆくという仕組みです。

700cツーリング自転車が完成まじかorマジカ?!

カテゴリー : 自転車ツーリング

自転車バカの3年越しの計画が着実に進捗中。

700cツーリング自転車を長年憧れていた(極端な片思い)Bicycle Shop玄さんに意を決して、オーダーしたのが一昨年。東叡社製ランドナー、ツーリング自転車のオーダーメードでは右に出る人物はいない。

吉澤 玄三師匠。

ここ数年、東叡社の作業待ち期間は2年弱だ。待ちに待ったフレームがいよいよ出来上がって、師匠によって部品が丁寧に取り付けられつつある。

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自転車は創発的な道具だと思う。サイクリングは自分のペースでソロで楽しむのが基本だ。自分でプランニングし、好きな処へ、好きな時に、好きなように走って移動する。そのためには自分だけのための道具が必要となる。

もっとも身近で素朴な、テクノロジーによる人間能力の拡張(human augmentation)。自転車は、前に進む、曲がる、止まるという素朴な機能を拡張してくれる。キャリアを装着して各種ザックにキャンプ道具を積み込めば、自力で遠くに行けて野外生活もできる。

ガソリンで駆動するクルマのように環境に負荷をかけない。自動車の社会的コストに比べれば、はるかに少ない。同じ遊ぶなら、クルマに乗って遊ぶよりも自転車に乗って遊ぶ方が、地球生態系のために優しいのだ。

その道具がオーダーメイド・ツーリング自転車。自分の走りにあわせて、好きなようにオーダーする。でも専門家たる工房主の知見、アドバイスは必須。

ツーリング用の現行部品をアッセンブルの基本として、チェンリング、クランク、ペダルなどはガレージの在庫をひっくり返して取り付けることにした。時代考証とかビンテージ趣味などのアナクロニズム趣味もいいものだが、あくまでファンクショナリティを基本構想に据えた。

日帰りでは200km位を高速スポルティーフのように巡航し、手持ちの大型Fバッグと大型パニアバッグを取り付ければ、キャンピング・ツーリング自転車となる。飛行機輪行が多いので、ブレーキワイヤー上ぬきでフォーク抜き輪行仕様とした。

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フィレット仕上げ、正確にはフィレットブレイズと呼ばれるこの工法。接合部に真鍮ロウを盛り、整形し仕上げてもらった。溶接ビードが一切なく、滑らかな仕上がりになることがその特徴。

ただし、美しい仕上がりとするためには高い技術力が必要だ。スチールに関する経験やノウハウを絶やさず継承し高め続けた東叡社ならでは。

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インフレ-タの格納場所はシートチューブの左横後ろという変則の美学。グランボアのセンタープルブレーキ「シューレットモダン」。

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センタープル用フロントキャリアとパニアバッグ用のリアキャリア。スッキリした形状のパニアラックだが、オーストリッチの特大パニアバック左右で84リッターも収納できるので、昔の4サイドバックを全部詰め込むよりも多くの容量を収納できる。

東叡社特性ラグなしのクロームモリブデン鋼ステム。突出しは自分としては短めにしてもらった。

本所の泥除けは亀甲型。サービス・サイエンスのレンズで考えてみる。腕利きのオーダーメード自転車の工房主と、オンリーワンのニーズを持つ発注者=クライアントは対話=インタラクションを通して価値共創する。最終的にはチャリンコというモノ的なシステムに結実するのだが、そこに至る過程はサービスそのもの。

ラグなしのフィレット仕上げのフレーム、とくにヘッドチューブ周りは端正にしてスッキリと美しい仕上がり。

ヘッド回り。この角度からの風景がいい。

キムラ製テールランプはアルミ削り出しの逸品。亀甲パターンの泥除けには端正ながらもツーリング自転車に似合う質感がある。リアスプロケットは8段(12-13-15-17-19-21-23-25)

足回りはI’s Bicycleの土屋さんが、念を籠めて作っているパーツをふんだんにチョイス。ハブはグランボアLFQR130mm。リムはグランボアパピヨン32穴。スポーク プレーン#15(1.8mm)タイヤはグランボアシプレ。

ペダルは堅牢なカンパの鉄プレートを手持ちの在庫からチョイス。近年青色のストラップバンドはとんと見かけない。ことろが、玄さんの秘密在庫からTOEIのストラップバンドが出てきたので、フレームの色に合わせて選択。

ラッキー。

チェンリングは手持ちのTAシクロツーリスト。47-36T。これに26Tを足してトリプル仕様。ロー側は北海道の舗装道路ではめったなことでは使わないものの、急峻な林道の登りに対応するためトリプルに。クランクは手持ちの在庫からストロングライト49Dをチョイス。

印税が自転車に化けた。

「欧米」という特殊な日本語

カテゴリー : 英語、語学

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とある医療系国際会議での出来事。

国際会議といっても英語が話せない日本人もなぜかかなり出ていて、彼らの日本語を英語に翻訳する通訳がいる。日本で開催される「国際会議」独特の風景だ。

そこで、とある名誉教授先生が「欧米は」を連発し、日本が遅れていることを、これでもかこれでもかと指摘するのだ。

すると、カナダから参加した教授が言った。

「アメリカと欧州はまったく異なるので、その『欧米』という奇妙な言い方は正しい呼び方ではない!」

もっともなことだ。

アメリカとまったく異なる政治体制、社会思想の系譜に建つ多民族国家カナダにしてみれば、欧州の知的系譜をマジメに継承しながら、アメリカの社会制度、経済制度をよしとしない知識人はゴマンといる。

ただでさえ、アメリカとはまったく異なるお国柄のカナダにしてみれば、「欧米」というよういに多様性をいっさい無視して、均一化して議論するやりかたは、あまりにも乱暴だ。いや乱暴を越えて非知性的なのだ。

たしかに日本にいると、世界を「欧米」、「アジア」、「アフリカ」のように単純きわまりなく輪切りにして議論することがあまりに多い。

英語圏では、「欧米」つまり、European America, American Europe, Europe and the USなんて表現は、とんと聞かない。こんな意味不明な特殊用語が流通しているのは日本だけだ。

その、あたりまえすぎる感覚がまったくない土着系日本人の発言は、なるほど、奇妙きわまりないのだ。

日本にのみ流通する特殊用語辞典をだれか作らないか?売れるだろう。